September 11, 2022

Auf den Weg gebracht: Die Strategie einer „strukturellen“ Krankenhausreform: die Regierungskommission

Die Anzahl von „strukturellen“ Krankenhausreformen, d.h. die Reformierung der regulativen Strukturen der Krankenhausversorgung, sind in den letzten 20 Jahren – seit Einführung des G-DRG-Systems – explodiert. Die Einführung des G-DRG-Systems in den Jahren 2003/2004 erfolgte auf der Grundlage des „GKV-Fallpauschalengesetzes“ vom 29.04.2002 (BGBl I 2002, Nr. 27: 1412). In der Implementierungsphase des G-DRG-Systems, im Fachjargon „Konvergenzphase“ genannt, von 2004 bis 2010 gab es zahlreiche Anpassungen – Feinsteuerungen, aber keine grundlegende Revision des G-DRG-Systems. Wichtigstes Gesetz in diesem Zusammenhang war das GKV-Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 24.03.2009 (BGBl I 2009 Nr. 15: 534), das als strukturelle Maßnahme immerhin die Aufnahme von „Investitionspauschalen“, angedockt an das G-DRG-System, in das Krankenhausfinanzierungsrecht (KHG) vorsah. Zugrunde gelegt war hier eine Bund-Länder-AG, die im Vorfeld einen Konsens bezüglich der Fortführung / Revision der regulativen Strukturen des Krankenhausfinanzierungsrechts vorsah. Denn ein großer Teil des Krankenhausrechts ist Ländersache, so dass die damalige Große Koalition unter Führung von Angela Merkel (CDU) sehr um die Ausarbeitung eines (sachlichen) Konsenses bemüht war.

Nach der – im Jargon der Fachexpert:innen so genannten – „Scharfstellung“ des G-DRG-Systems zum 01.01.2010, d.h. seiner umfassenden Geltung und dem Ende der Konvergenzphase, gab es – neben ständigen kleineren Änderungen der regulativen Struktur – im Wesentlichen nur noch zwei strukturelle Reformgesetze: das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) und Pflegepersonalstärkungsgesetz (PPSG). Auch dem KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I Nr. 51: 2229) lief eine Bund-Länder-Kommission voraus, in der die Eckpunkte des späteren Gesetzes praktisch ausgearbeitet, konsertiert, wurden. Im Pflegepersonalstärkungsgesetz (PPSG) unter Verantwortung des letzten Bundesgesundheitsministers Jens Spahn vom 11.12.2018 (BGBl I Nr. 45: 2394) wurde die Finanzierung von Pflegeleistungen (am Bett) aus der G-DRG-Vergütung herausgenommen und auch Pflegepersonaluntergrenzen in den verschiedenen Fachabteilungen der Krankenhäuser etabliert. Von manchen als Abkehr vom G-DRG-System angesehen, ist die endgültige Bewertung des Pflegebudgets und der Pflegepersonaluntergrenzen jedoch zwischen den beteiligten Selbstverwaltungspartner höchst umstritten. Bemerkenswert in diesem Kontext ist, dass im Koalitionsvertrag von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP festgehalten ist, dass „kurzfristig“ die „Pflegepersonalregelung 2.0 (PPR 2.0) als Übergangsinstrument“ eingeführt werden soll, das eine „verbindliche[n] Personalbemessung“ und zugleich einen „bedarfsgerechten Qualifizierungsmix[es]“ (SPD/Bündnis90Die Grünen/FDP 2021: 81) zu Ziel habe.

Insofern überrascht es, dass nun unter dem neuen Gesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach (SPD) zunächst eine mit Wissenschafter:innen und wissenschaftlich ausgerichteten Praktiker:innen – vornehmlich aus Medizin, Pflege, Krankenhausmanagement – eingerichtet wird, die Versprechen des Koalitionsvertrages zur strukturellen Reform der Krankenhausvergütung und der Behebung des Pflegenotstandes zu konkretisieren. Völlig zurecht wies der Bundesgesundheitsminister darauf hin, dass es bereits vor der Corona-Pandemie eine Debatte über die Reformnotwendigkeit des deutschen Krankenhaussektors gegeben habe. Diese galt aber nicht nur den genannten – medial sehr präsenten – Aspekten eines zunehmend als defizitär betrachteten Vergütungssystems oder auch des manifesten Pflegemangels. Aus dem Mainstream von Wissenschaft und Expert:innen der Krankenhauspolitik(forschung) galt das deutsche Krankenhaussystem vor allem als von „Überkapazitäten“ gekennzeichnet.

Dieses sehr dominante Narrativ jedoch wurde bei der Vorstellung der Regierungskommission am 02.05.2022 mit keinem Wort erwähnt. Wird es auch in der Kommissionsarbeit keine Rolle spielen? Vielleicht nachdem sich ja gezeigt hatte, dass die höhere Anzahl von Krankenhäusern im internationalen Vergleich gar nicht „schlecht“ war, um die Corona-Krise zu bewältigen? Ein Blick auf die Expert:innengruppe mag jedoch Zweifel erwecken, dass dieses Thema keine Bedeutung haben wird. Denn neben dem Bundesgesundheitsminister haben auch einige der Expert:innen in der Vergangenheit das „Überkapazitäten“-Theorem bedient.

Doch was ist nun der Auftrag der Regierungskommission? Die Regierungskommission soll die Festlegungen im Koalitionsvertrag bearbeiten und Empfehlungen aussprechen, die zur „Grundlage für Krankenhausreformen ab dem Jahr 2023 werden.“ (BMG 2022) Die Regierungskommission wird laut dem Koalitionsvertrag im Bereich der Krankenhausplanung und – finanzierung

“ […] Empfehlungen vorlegen und insbesondere Leitplanken für eine auf Leistungsgruppen und Versorgungsstufen basierende und sich an Kriterien wie Erreichbarkeit und der demographischen Entwicklung orientierende Krankenhausplanung erarbeiten. Sie legt Empfehlungen für eine Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung vor, die das bisherige System um ein nach Versorgungsstufen (Primär-, Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Uniklinika) differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt. Kurzfristig sorgen wir für eine bedarfsgerechte auskömmliche Finanzierung für die Pädiatrie, Notfallversorgung und Geburthilfe.“

(SPD/Bündnis90/Die Grünen/FDP 2021: 86)

Im weiteren Verlauf wird – wie der Bundesgesundheitsminister korrekt betonte – der normale Gesetzgebungsprozess beginnen, der laut Koalitionsvertrag durch einen „Bund-Länder-Pakt“ umgesetzt werden solle. Eine erste Hypothese ist folglich, dass sich die Bundesregierung, hier durch das federführende Bundesgesundheitsministerium, mit Argumenten wappnen möchte, um in die Bund-Länder-Verhandlungen zu treten oder wenigstens den Diskursraum zu bestellen, in dem sich dann der Bund-Länder-Pakt materialisieren kann. Es wird sich in Zukunft zeigen, welche Empehlungen ausgesprochen werden und ob diese den Versorgungs- und Steuerungsproblemen sachgerecht werden.

Eine zweite Hypothese ist, dass die Vorschläge der Regierungskommission das G-DRG-System im Sinne der Sicherstellung einer adäquaten Versorgung aufweichen, dadurch „mehr“ Kosten verursachen, die – letztlich – duch eine qualitätsorientierende Konsolidierung des Krankenhaussektor „refinanziert“ werden müssen. Zusätzliche Gelder für die Krankenhausversorung vor einer solchen qualitätsorientierten Konsolidierung ist jenseits der Agenda der Ampel-Koalition, mehr noch: jenseits der politischen Vorstellungswelt der meisten (Fach-)Politker:innen in Deutschland. Insofern bleibt es spannend, wie die Regierungskommission und der intonierte „Bund-Länder-Pakt“ (SPD/Bündnis90Die Grünen/FDP 2021: 86) die „Quadratur des Kreises“ zu bewerkstelligen gedenken. Vorläufige Antworten bieten zum einen die zu erwartenden Empfehlungen der Kommission und dann die im Jahr 2023 zu erwartenden Gesetzentwürfe aus dem Hause Lauterbach. Schauen wir mal.

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