Vorbemerkung: der folgende veröffentlichte Beitrag wurde im Januar 2022 dem Politikmagazin „Blätter für deutsche und internationale Politik“ angeboten, welches jedoch von einer Publikation abgesehen hatte – und noch nicht einmal auf das Angebot antwortete, obwohl dies zugesagt worden war. Offenbar war der Beitrag zu „gesundheitswissenschaftlich“ und wohl für den allgemein politisch interessierten Leser bzw. die Leserin dieser Zeitschrift unverständlich. Mag jeder sich darüber ein Urteil fällen, was dies über die Verständlichkeit meines Textes oder das intellektuell-wissenschaftliche Niveau der politischen Linken, welche die Blätter zu vertreten meinen, aussagt.
In Wolfgang Streecks anregendem Buch zur „Politischen Ökonomie im ausgehenden Neoliberalismus“1 wird in einem kurzen Abschnitt zu den Auswirkungen des neoliberalen Konsolidierungsstaates auf die (vermeintliche) Solidarität im „liberalen Imperium“ der EU eine kontroverse These zum Zusammenhang der Politischen Ökonomie der europäischen Gesundheitssysteme und der Betroffenheit durch die Corona-Pandemie behauptet, die nicht unkommentiert stehen gelassen werden kann.
In dieser eher als „kursorisch“ zu bezeichnenden Passage stellt Streeck zwischen den unter Druck geratenen Ausgaben der Gesundheitssysteme in den EU-Mitgliedsstaaten, die zweifellos unter dem Konsolidisierungsmaßnahmen des liberalen Imperiums gelitten haben, und den „unterschiedlichen nationalen Auswirkungen des Corona-Virus“ (368) eine kausale Verbindung her, die einer kritischen Prüfung bedarf.
Gesundheitsföderalismus als Scheinlösung
Er gesteht zu, dass „vielfältige Ursachen, die nicht alle gut verstanden sind“ (ebd.) zu den unterschiedlichen Betroffenheiten der EU-Mitgliedsstaaten durch das Corona-Virus beigetragen haben. Dennoch erhebt er die These, dass – nicht nur die finanziellen Einschränkungen durch den Konsolidierungsstaat -, sondern auch die Struktur des jeweiligen politischen Systems von Bedeutung für die differenzierte Affektivität der Länder durch die Corona-Pandemie ist. So handelt er die „Zentralisierung“ der Gesundheitssysteme in Frankreich und in England als wesentliches Argument für deren hohe Sterblichkeit durch das Coronavirus.
Diese These kann jedoch nicht überzeugen, denn obwohl das politische System bedeutenden Einfluss auf die Organisationsstruktur des Gesundheitssystems hat, ist erstens weder das französische noch das englische Gesundheitssystem so stark zentralisiert, wie das jeweilige politische System. Beide haben in den letzten 20 Jahren erhebliche Prozesse einer Dezentralisierung durchlaufen, die Streecks These fragwürdig erscheinen lassen.
Zweitens ist der „deutsche Föderalismus“ – wie er unter Verweis auf einen populärwissenschaftlichen Beitrag behauptet – keineswegs eine Modelllösung für die Bewältigung der Corona-Pandemie. Der Verlauf der „zweiten Welle“ hätte ihn hier eines Besseren belehren können, was beim Verfassen seines Buches ihm offenbar (noch) nicht bekannt war. Mit dieser Fehleinschätzung und Verlängerung der Erfahrungen aus der „ersten Welle“ war er natürlich nicht allein. Zwar mag Dezentralisierung, vor allem demokratietheoretisch, ein guter Ansatzpunkt sein, aber die verfasste Realität in Deutschland ist hierfür keineswegs ein gutes Vorbild.
So zeigte sich im Verlauf der Corona-Pandemie, dass es auch im föderalen Deutschland zu erheblichen Zentralisierungsprozessen, das liegt im Kern des Infektionenschutzgesetzes begründet, kommen kann, die von der – mittlerweile regierungsverantwortlichen – FDP als Infragestellung parlamentarischer Entscheidungsrechte kritisiert worden waren. Der Föderalismus zudem erschien – glaubte man der Rhetorik der letzten Merkel-Administration – dabei eher als Bremsklotz denn als hilfreiches Mittel der Pandemiebekämpfung. Auch die „Kungelrunden“ zwischen der Bundeskanzlerin und den Länderchefs – bei Aushebelung des Bundestages und der sowieso schwachen Stellung der Länderparlamente – sind nicht geeignet, den deutschen Föderalismus als Modelllösung zu preisen.
Ein Blick nach Österreich hätte zudem Streeck auch davon abgehalten, den „Gesundheitsföderalismus“ unbelegt als optimale politische Struktur der Pandemiebekämpfung hochzuhalten. Die Inzidenz- und Mortalitätswerte in Österreich waren schon in der zweiten Welle deutlich höher als im föderalen Bruderstaat Deutschland. Insgesamt ist also das gesundheitliche Beispiel der Corona-Krisenmanagements zur Illustration seiner These von der Überlegenheit dezentraler Entscheidungsprozesse empirisch unscharf, um nicht zu sagen misslungen.
Sozialepidemiologische Missverständnisse
Sein gesundheitliches Fallbeispiel entgleitet ihm jedoch vollends, wenn er behauptet, dass „schon der allgemeine Gesundheitszustand der Bevölkerung und die Belastung mit Vorerkrankungen […] offenkundig auch mit der Ausstattung und Zugänglichkeit des öffentlichen Gesundheitssystems zu tun hat.“ (Ebd.) In ihrer allgemeinen Grundsätzlichkeit ist diese These aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive einerseits ein recht oberflächlicher Truismus, andererseits gerade deswegen aber nicht haltbar.
Wie bereits die kontroverse Debatte um den Weltgesundheitsbericht 2000 der WHO gezeigt hat, haben die politischen Ausgestaltungen der nationalen Gesundheitssystemtypen (auf einem höheren Entwicklungsniveau) praktisch nichts mit dem „allgemeinen Gesundheitszustand“ zu tun. Trotz unterfinanzierter Systeme lagen Frankreich, Italien und Spanien bei diesem Vergleich vorne, und das nur wegen der höheren durchschnittlichen Lebenserwartung dort, obwohl deren Gesundheitssysteme von erheblicher innenpolitischer Kritik begleitet wurden.2
Eine Myriade sozialepidemiologischer Studien zeigt darüber hinaus, dass es vielmehr „soziale Determinanten“ von Gesundheit und Krankheit sind, die über jenen „allgemeinen Gesundheitszustand“ entscheiden. Die Rolle des Gesundheitssystems ist – paradoxerweise auf den ersten Blick – als vergleichsweise unwichtiger Faktor zu betrachten. Doch schon rein definitorisch ist klar, dass die Zugänglichkeit zur wie auch immer ausgestalteten Krankenversorgung weder Krankheiten verhindern und daher auch die „Belastung mit Vorerkrankungen“ nicht senken kann. Denn von der Realität einer effektiven, auf die Reduktion sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit zielenden Gesundheitspolitik ist nicht nur Deutschland noch weit entfernt.3
Eine die sozialen Determinanten günstig beeinflussende solidarische Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik müsste nicht nur auf die Gestaltung guter Arbeitsbedingungen, die ein ausreichendes Einkommen zur gesellschaftlichen Teilhabe garantieren, abzielen (und Prekarität und Working Poor verhindern), sondern auch die Umwelt- und Bildungsbedingungen so gestalten, dass die Gesundheitskompetenz der Einzelnen („Health Literacy“) gefördert wird4, ohne sie zu überfordern oder in das Zwangskorsett des „Healthismus“5, der neosozialen Moralisierung von Risikoverhalten und Aktivierung gesundheitlicher Eigenverantwortung6, zu stecken.
In der Konsequenz ist es vor allem notwendig, die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Menschen egalitärer zu gestalten, denn soziale Ungleichheitsstrukturen und Ausgrenzungsmechanismen sind die beste Gewähr dafür, dass die sozial bedingte Ungleichheit hoch und damit die individuellen Gesundheitschancen höchst ungleich verteilt bleiben.7 Neoliberale Umverteilungen von unten nach oben und die sie verstärkenden Wirkungen des Konsolidierungsstaats sind folglich stärker zu bewerten als die schlichte politische Regulierungsstruktur der Gesundheitssysteme.8
Corona-Krise, Krankenversorgung und der Konsolidierungsstaat
In Bezug auf die Eindämmung der Corona-Pandemie bzw. das Arrangieren mit ihr ist die Intuition von Wolfgang Streeck zweifellos zutreffend. So sind es denn augenscheinlich – neben der sozial bedingten Vulnerabilität der bestimmter Gruppen – vor allem die verfügbaren Schutzressourcen, die eine (erfolgreiche) Eindämmung bzw. Bewältigung der Corona-Pandemie mitbestimmen. Dies gilt insbesondere für das Vorhalten einer entsprechenden kritischen Infrastruktur, deren Gewährleistung sich nicht mit der Logik des Konsolidierungsstaates verträgt.
Dass die EU-Mitgliedsländer in der Bekämpfung der Corona-Pandemie wegen den verordneten Sparzwängen des europäischen Konsolidierungsstaates gelitten haben, kann nicht oft genug wiederholt werden.9 Es ist in der Tat so, dass „geschichtliche Fehler, die lange Zeit irreversibel sind und von denen der weitere Lauf der Dinge bis ins dritte oder vierte Glied unglücklich vorgeprägt wird“ (364) und die – wie Wolfgang Streeck an anderer Stelle ganz richtig schreibt – unkorrigiert bleiben, die institutionelle Vulnerabilität von Gesundheitssystemen erhöhen.
Im Gegensatz zu Streecks These von der Bedeutung der politischen Systeme ist hier vielmehr sein argumentatives Pendant, der Konsolidierungsstaat, als zentraler Kausalmechanismus zu betonen. In einer ersten empirischen Analyse der statistischen Zusammenhänge von zentralen Kennziffern zeigte sich, dass der der Corona-Krise vorangehende Abbau von Krankenhausbetten in ausgewählten EU-Mitgliedsstaaten am stärksten mit der Mortalitätsrate der Über-65-Jährigen korreliert.10 Die „‘böse’ historische Tat“ (frei nach Friedrich Schiller, den Streeck hier zitiert, ebd.) ist die neoliberale Transformation europäischer Gesundheits- und Krankenhaussysteme, die zu einer Parallelität von Über- und Unterversorgung von medizinischen und pflegerischen Leistungen geführt hat.
Das Dogma der Beitragssatzstabilität, die zunehmende Marktorientierung und – im Krankenhaussektor – das G-DRG-System11 sind Kennzeichen dieses langen Transformationsprozesses. Die Quittung haben die europäischen Krisenländer – und nicht nur diese – in der Corona-Pandemie bekommen. Geschichtliche Fehler haben Konsequenzen, auch wenn das Politiker:innen nicht wahrhaben wollen. Der Konsolidierungsstaat ist folglich das Kernproblem.
Krisenmoderation durch neoliberale Gesundheitsökonomik
Ausgangspunkt des gesundheitlichen „Konsolidierungsstaates“ in den Gesundheitssystemen der OECD-Welt waren in Folge der strukturellen Krise des fordistischen Kapitalismus zum einen die marktorientierten Reformen in der angloamerikanischen Hemisphäre der 1970er und 1980er Jahre. Dort, wo Staat war, sollte Marktwettbewerb herrschen, was ein anderes Konzept von Staat im Gesundheitswesen bedeutete: der regulatorische Staat.
Die „corporate transformation of medicine“ in den USA war die taktgebende Blaupause, die – zum anderen – von der aufsteigenden Disziplin der Gesundheitsökonomik als Modelllösung der Effizienz- und Versorgungsprobleme der Gesundheitssysteme in alle Welt verbreitet wurde. Die wettbewerbsorientierten Reformen in den Niederlanden und – später dann – in Deutschland orientierten sich an den Blueprints des US-amerikanischen Reformdiskurses: Managed Competition, lies: Krankenkassenwettbewerb, Managed Care und Diagnosis Related Groups (DRGs) als pauschalierte Krankenhausvergütung hielten Einzug nicht nur in das deutsche Gesundheitssystem.12
Die gleichzeitige Beibehaltung einer administrativen Kostendämpfungspolitik über den gesetzlichen Auftrag an die korporatistischen Verhandlungsakteure (Krankenkassen und Verbände der Krankenhäuser und Ärzte), die Beitragssätze der Gesetzlichen Krankenversicherung stabil zu halten, konnte bei stagnierenden bzw. sinkenden Reallöhnen nur zu einer Perpetuierung des „Konsolidierungsstaates“ im Gesundheitswesen führen.
Dass Deutschland dabei nicht den schmerzhaften Weg der Unterfinanzierung und Unterversorgung ging wie die englischen und niederländischen Gesundheitssysteme, verdankte es nur seiner exportorientierten Wachstumsstrategie und seiner quasi-imperialen Dominanz im Rahmen der Europäischen Wirtschafts- und Währungsunion, wie Wolfgang Streeck nachdrücklich gezeigt hat.
Dennoch forderte die frühere „Wiedervereinigungskrise“ und die „europäische Austerität“13 ihre Opfer, indem die klammen Kommunen gezwungen wurden, ihre Krankenhäuser zunächst formal und dann vermögensrechtlich zu privatisieren. Sekundiert wurde dieser realpolitische Einschnitt von ideologischen Gesängen der transnationalen Gemeinschaft der Gesundheitsökonom:innen, nach der private Krankenhäuser oder zumindest ihr finanzialisiertes Leistungsmanagement effizienter sei als jede staatliche Einrichtung.14
Planung für den Markt
Hierdurch ergibt sich aber die Paradoxie, dass praktisch alle Gesundheitsökonom:innen für die politische Regulierung „des“ Gesundheitsmarktes plädieren, dabei aber eine direkte staatliche Dienstleistungserbringung als ineffizienten Bürokratismus ablehnen. Das Rätsel lässt sich freilich lösen, denn nach allgemeiner Auffassung in der Zunft der (neoliberalen) Gesundheitsökonomen kann ein „freier Markt“ im Gesundheitswesen nicht funktionieren, so dass politische Regulierung nötig ist, um seine Funktionalität im „Gesundheitsmarkt“ erst herzustellen.15
Diese marktkonstituierende Regulierung sollte jedoch nicht dazu verleiten, das Konzept des „Managed Competition“, auf deutsch: des gesteuerten „Vertragswettbewerbs“, als ideale Lösung misszuverstehen.16 Den Neoliberalen in der Gesundheitsökonomik ist sehr wohl klar, dass es dort, wo der Markt nicht „natürlich“ entstehen kann, einer „Planung für den Markt“17 (F.A. v. Hayek) bedarf, um den Sektor kapitalistisch zu erschließen. Eine rationale Marktsteuerung des Gesundheitswesens sollte man jedoch davon nicht erwarten. Die politische Simulation eines (vermeintlich) effizienten Marktes im Gesundheitswesen kann nicht funktionieren.18
Blicken wir zurück: es war und bleibt die Rolle des „Konsolidierungsstaates“ im Gesundheitswesen, jene politökonomischen Rahmenbedingungen zu gewährleisten, die einer Privatisierung und Kommerzialisierung des Gesundheitssystems und der Versorgungsstrukturen förderlich sind. Diese Erkenntnis in allgemeiner Form beschrieben und entwickelt zu haben, bleibt – bei aller Kritik im Detail – das Verdienst von Wolfgang Streecks aufrüttelndem Buch.
1 Wolfang Streeck, Politische Ökonomie im ausgehenden Neoliberalismus. Zwischen Globalismus und Demokratie, Berlin 2021. Alle geklammerten Seitenangaben im Text beziehen sich auf dieses Buch.
2 World Health Organization, World Health Report 2000: Health Systems, Geneva 2000.
3 Thomas Gerlinger, Uwe Lenhardt, Florian Schmidt: Gesundheitsförderung und Prävention: Zwischen politischer Aufwertung, neoliberaler Indienstnahme und institutionellen Beharrungskräften. In: Prokla. Zeitschrift für Kritische Sozialwissenschaft 51(4), S. 611-629.
4 CSDH – Commission on Social Determinants of Health: Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. Final Report, Geneva (World Health Organization) 2008; URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43943/9789241563703_eng.pdf?sequence=1 (27.03.24).
5 Hagen Kühn: Healthismus. Eine Analyse der Präventionspolitik und Gesundheitsförderung in den U.S.A., Berlin 1993; Alan Petersen, Deborah Lupton: The New Public Health. Discourses, Knowledges, Strategies, London 1996.
6 Stephan Lessenich: Die Neuerfindung des Sozialen. Der Sozialstaat im flexiblen Kapitalismus, Bielefeld 2008.
7 Richard Wilkinson, Kate Pickett: The Spirit Level. Why Equality is Better for Everyone, London: 2010; dies.: The Inner Level. How More Equal Societies Reduce Stress, Restore Sanity and Improve Everyone’s Well Being, London 2018.
8 Im Grunde widerspricht sich Streeck mit der Betonung der politischen Institutionen bei der Bewältigung der Corona-Pandemie selbst, behauptet er doch grundlegend, dass es unterschiedliche Traditionen von Kapitalismen gibt, die allesamt in Bezug auf die Erfüllung von Problemlösungen eine funktionale Äquivalenz aufweisen. Warum dies nicht auch für politische Systeme bei der Bewältigung der Pandemie gelten soll, erschließt sich daher nicht.
9 Emanuele Pavolini, Ana Guillén, Ana (Eds.): Health Care Systems in Europe under Austerity: Institutional Reform and Performance, Houndsmills/New York: 2013; David Stuckler, Sanjay Basu: The Body Economic: Eight Experiments in Economic Recovery, from Iceland to Greece, London 2013; Caroline de la Porte, Elke Heins (Eds.): The Sovereign Debt Crisis, the EU and Welfare State Reform, London 2016.
10 Kai Mosebach: Eine (h)ausgemachte Krise. Wie Covid-19 mit Neoliberalismus und der Kommerzialisierung des Krankenhaussektors zusammenhängt, Dezember 2021, unveröffentlichtes Manuskript.
11 German Refined Diagnosis Related Groups (G-DRGs), dt.: diagnosebezogene Fallpauschalen.
12 Kai Mosebach: Kommerzialisierung und Ökonomisierung von Gesundheitssystemen. Ein essayistischer Problemaufriss zur Identifizierung möglicher Felder zukünftiger medizinsoziologischer Forschung. Diskussionspapier 2/2010 des Instituts für Medizinische Soziologie der Goethe-Universität Frankfurt a.M. 2010, S. 18ff.
13 Mark Blyth: Austerity. The History of a Dangerous Idea, Oxford et al. 2013.
14 Kai Mosebach: Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland. Eine gesundheitswissenschaftliche Analyse ihrer Ursachen, Dynamiken und Folgen. In: Peter. Prenner (Hrsg.): Kommunaler Ausverkauf. Von der Krise der Privatisierung. Tagungsband zur Fachtagung der Arbeiterkammer Wien 2013, S. 49-72.
15 Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik. Sechste, überarbeitete Auflage, Berlin et al. 2013; Leonhard Hajen, Holger Paetow, Harald Schumacher: Gesundheitsökonomie. Strukturen, Methoden, Praxisbeispiele. 7., überarbeitete Auflage, Stuttgart 2013.
16 Vgl. zur Verbreitung: Amir Shmueli, Piet Stam, Jürgen Wasem, Maria Trottmann: Managed care in four managed competition OECD health systems. In: Health Policy 119(7) [2015], S. 860-873.
17 Claus Thomasberger: ‚Planung für den Markt‘ versus ‚Planung für die Freiheit‘. In: Walter Ötsch, Claus Thomasberger (Hrsg): Der neoliberale Markt-Diskurs. Ursprünge, Geschichte, Wirkungen, Marburg 2009, S. 63-96; Kai Mosebach (2017): Making Sense of Health Care Commercialization and Liberal Utopias of Market-Driven Health Care: Theoretical Explorations in Karl Polanyi’s Double Movement Concept as Critique of the Global Health Care Reform Industry. Paper presented at the international conference ‚Great Transformations? Global Perspectives on Contemporary Capitalism’, 9-13 January 2017 at the Johannes Kepler University in Linz, Austria (January 13th 2017).
18 Mathias Binswanger: Sinnlose Wettbewerbe. Warum wir immer mehr Unsinn produzieren, Freiburg i.Br. 2012.; Kai Mosebach: Markt + Staat = Effizienz im Gesundheitswesen? Einige kritische Anmerkungen. In: Public Health Forum 21(4) [2013], Schwerpunktthema: Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen, S. 3-4.